Декількома словами
У США поширюється модель консьєрж-медицини, коли пацієнти сплачують щорічні внески за кращий доступ до лікаря та довший час прийому. Це покращує умови для лікарів і деяких пацієнтів, але викликає занепокоєння щодо поглиблення нерівності в доступі до медичної допомоги та посилення дефіциту лікарів первинної ланки, особливо в сільській місцевості.
Мішель Ендрюс близько 10 років відвідувала свого терапевта в Нортгемптоні, штат Массачусетс. Вона була задоволена лікуванням, хоча почала помічати, що записатися на прийом стає все важче.
«Телефонуєш, а тобі кажуть чекати від кількох тижнів до місяця», — розповіла Ендрюс.
Це не дивно, оскільки більшість досліджень показують, що кількість лікарів первинної ланки значно нижча за попит. Але Ендрюс все одно не була готова до листа, який надійшов минулого літа від її лікаря, Крістін Бейкер, з Pioneer Valley Internal Medicine.
«Ми пишемо, щоб повідомити вам про захопливі зміни, які ми вносимо в нашу практику внутрішньої медицини», — йшлося в листі. «З 1 вересня 2024 року ми переходимо на модель консьєрж-членства».
Консьєрж-медицина — це бізнес-модель, за якої лікар стягує з пацієнтів щомісячну або щорічну членську плату, навіть якщо пацієнти продовжують сплачувати страхові внески, доплати та франшизи.
В обмін на членський внесок лікар обмежує загальну кількість своїх пацієнтів, тому кожному пацієнту легше швидко потрапити на прийом і, за потреби, провести більше часу в розмові з лікарем.
Ендрюс була приголомшена, отримавши листа. «У другому абзаці мені повідомляють річну плату за приєднання... вона становитиме 1000 доларів на рік для існуючих пацієнтів. Для нових пацієнтів — 1500 доларів», — сказала вона.
Все більше лікарів, особливо в первинній ланці, переводять свої практики на модель консьєрж-медицини. За оцінками, у США існує близько 12 000 консьєрж-практик, і їхня кількість зростає. Членські внески можуть коливатися від 1000 до 50 000 доларів на рік.
Багато лікарів, які зробили такий перехід, стверджують, що це вирішує, принаймні на індивідуальному рівні, деякі проблеми, з якими вони стикаються в первинній допомозі, такі як занадто велика кількість пацієнтів і занадто короткий час прийому.
Але критики заперечують, що консьєрж-медицина допомагає лише тим пацієнтам, які мають додаткові гроші, водночас скорочуючи загальну кількість лікарів первинної ланки в громаді. Це може особливо вплинути на сільські громади, які вже страждають від дефіциту лікарів.
Ендрюс та її чоловік мали три місяці, щоб або приєднатися та сплатити внесок, або покинути практику. Вони пішли.
«Я ображена і скривджена», — сказала Ендрюс. «Я б ніколи не очікувала, що доведеться платити більше зі своєї кишені, щоб отримати той вид допомоги, який я маю отримувати за свої страхові внески».
В інтерв'ю доктор Бейкер сказала, що менше половини її пацієнтів вирішили залишитися, скоротивши кількість пацієнтів з 1700 до приблизно 800 — що вона вважає набагато керованішим. Вона зазначила, що відчувала такий стрес, що розглядала можливість виходу на пенсію.
«Я знала, що деякі люди будуть дуже незадоволені. Я знала, що деяким це сподобається», — сказала вона. «І багато людей, які не підписалися, сказали: „Я розумію, чому ви це робите“».
Інша пацієнтка практики Бейкер, Петті Хілі, сказала, що навіть не розглядала можливість піти.
«Я не сумнівалася», — сказала Хілі. «Я знала, що мушу заплатити».
Як медсестра на пенсії, Хілі знала про дефіцит у первинній ланці й була переконана, що якби вона пішла, їй було б дуже важко знайти нового лікаря.
Хілі також була відкрита до ідеї, що їй може сподобатися модель консьєрж-медицини.
«Це може бути мені на користь, тому що, можливо, я зможу записуватися на прийом раніше і, можливо, зможу довше обговорювати свої проблеми», — сказала вона.
У цьому полягає дилема консьєрж-медицини, на думку Майкла Ділла з Асоціації американських медичних коледжів.
Якість допомоги може зрости для тих, хто може і платить внески, сказав Ділл. «Але це означає, що менше людей мають доступ», — сказав він. «Тому щоразу, коли будь-який лікар робить такий перехід, це посилює дефіцит».
Асоціація прогнозує, що протягом наступного десятиліття США зіткнуться з дефіцитом 21 000 лікарів первинної ланки, враховуючи зростання населення та його медичних потреб.
Ділл зазначив, що вплив консьєрж-медицини гірший у сільській місцевості, яка часто вже відчуває дефіцит лікарів. Наприклад, у західному Массачусетсі вже менше лікарів на душу населення, ніж у багатьох інших регіонах штату.
«Якщо навіть один або два лікарі зроблять такий перехід, ви це відчуєте», — сказав Ділл.
Доктор Ребекка Старр, терапевт, що спеціалізується на геріатричній допомозі, нещодавно відкрила консьєрж-практику в Нортгемптоні, штат Массачусетс.
Багато років до цього вона консультувала для медичної групи, де пацієнти мали лише 15 хвилин на прийом у лікаря первинної ланки, «і цього було заледве достатньо, щоб переглянути ліки, не кажучи вже про ведення хронічних захворювань», — сказала вона.
Тож коли Старр вирішила відкрити власну медичну практику, вона захотіла запропонувати довші прийоми, включно з часом для обговорення харчування та загального самопочуття, але при цьому отримувати достатній дохід для функціонування бізнесу. Для неї модель консьєрж-медицини була єдиним способом досягти цього.
«Я відчувала певні сумніви», — сказала Старр. Хоча її мрією було пропонувати високоякісну допомогу в невеликій практиці, вона зазначила: «Я маю робити це так, щоб стягувати плату з людей на додаток до того, що оплачує страхування».
Кількість її пацієнтів буде обмежена 200, сказала Старр, що набагато менше, ніж 1000 або навіть 2000 пацієнтів, яких мають деякі лікарі.
Але протягом першого року роботи її практика ще не досягла свого ліміту.
«Звичайно, є люди, які хотіли б приєднатися, але не можуть через обмежений дохід», — сказала Старр. Старр відмовилася розголошувати розмір свого членського внеску. Джоан Ром з Флоренса, штат Массачусетс, повідомила, що коли вона зв'язалася з практикою Старр від імені своєї матері, їй назвали плату в 3600 доларів на рік.
Але для багатьох лікарів, які роблять перехід, модель консьєрж-членства — це єдиний спосіб мати ті особисті стосунки з пацієнтами, які привабили їх до професії.
«Це спосіб самозбереження в цій сфері, яка карає і пацієнтів, і лікарів», — сказала доктор Шейн Тейлор, яка нещодавно відкрила практику, що пропонує «пряму первинну допомогу» (Direct Primary Care, DPC) в Нортгемптоні.
Пряма первинна допомога схожа на консьєрж-медицину тим, що стягує регулярну плату з пацієнтів, але DPC повністю обходить страхові компанії.
Пацієнти Тейлор, які платять їй 225 доларів на місяць, все одно повинні мати медичну страховку для покриття таких речей, як рентген або ліки. Але Тейлор не приймає страховку за жодну зі своїх послуг.
Це означає, що пацієнти повинні оплачувати рахунок зі своєї кишені, а потім звертатися за відшкодуванням до своєї страхової компанії. Відшкодування може не покрити повну вартість рахунку, особливо тому, що лікарі, як Тейлор, не належать до затверджених мереж постачальників послуг страховиків.
«Ми отримуємо багато критики, тому що люди кажуть: „О, це елітарно, і це буде доступно тільки людям з грошима“», — сказала Тейлор. «Але врешті-решт, цифри не сходяться. Ми не можемо витрачати стільки часу на таку кількість пацієнтів і документувати таким чином, щоб отримати додаткові 17 доларів від страхової компанії».
Хоча значна частина критики моделі членства надходить від пацієнтів, правозахисників та експертів у галузі політики охорони здоров'я, частина її надходить і від інших лікарів.
Доктор Пол Карлан, який керує Valley Medical Group у західному Массачусетсі, сказав, що його практика перевантажена як ніколи. Однією з причин є те, що клініки групи приймають частину пацієнтів, які втратили свого лікаря через перехід на консьєрж-медицину.
«Ми всі робимо внесок через наші податки, які фінансують ці навчальні програми», — сказав Карлан, маючи на увазі той факт, що федеральний уряд оплачує зарплати лікарів під час їхньої резидентури після медичної школи.
«І тому, певною мірою, люди, які практикують охорону здоров'я в нашій країні, є суспільним благом», — сказав Карлан. «Ми повинні турбуватися, коли люди приймають рішення про те, як практикувати, таким чином, що зменшує їхню спроможність надавати це благо суспільству».
Мішель Ендрюс, пацієнтка, яка не пішла за своїм лікарем у консьєрж-медицину, зрештою знайшла нового лікаря. Але вона все ще розгнівана на систему — і на консьєрж-лікарів.
«Ви не боретеся з системою», — сказала вона про лікарів, які конвертують свої практики. «Це обхідний шлях».
Але доктор Шейн Тейлор сказала, що несправедливо вимагати від окремих лікарів брати на себе завдання виправлення дисфункціональної системи охорони здоров'я, в якій страхові компанії визначають, скільки платити лікарям за певні послуги та скільки часу вони проводять з пацієнтами.
«Або ми робимо щось подібне», — сказала Тейлор, — «або ми звільняємося».
Іншими словами, за її словами, обслуговувати лише 300 пацієнтів все ж краще, ніж не обслуговувати жодного.
