У 1989 році губернатор штату Нью-Гемпшир, республіканець Джадд Грегг, мав значну бюджетну діру, яку не знав як заповнити. Його секретар з охорони здоров'я запропонував рішення: податковий маневр, про який він дізнався, що дозволив би Вашингтону надсилати штату мільйони додаткових коштів за програмою Medicaid. Це було названо податком на постачальників медичних послуг (Medicaid provider tax), і Нью-Гемпшир був одним із перших штатів, що його спробували.

Нью-Гемпшир оподатковував свої лікарні та повертав їм кошти у вигляді вищих виплат за догляд пацієнтів за програмою Medicaid. На папері, цей податок збільшував видатки штату на Medicaid, дозволяючи йому збирати більше відповідних коштів від федерального уряду. «Це був спосіб для штату, по суті, обійти федеральний уряд, за відсутністю кращого терміну», — нещодавно сказав пан Грегг.

Те, що починалося як креативне бюджетування в Новій Англії, за чотири десятиліття переросло в основу фінансування Medicaid — програми страхування для бідних, яка охоплює 72 мільйони американців. Усі штати, крім Аляски, мають щонайменше один такий податок. У деяких штатах податки на постачальників та пов'язані з ними виплати приносять понад третину загального федерального фінансування програми.

Через багато років після того, як ці податки стали усталеними, республіканці в Конгресі тепер розглядають можливість їх обмеження або скасування як один зі способів досягти значного скорочення федеральних витрат, запропонованих у бюджеті Палати представників. Якби вони це зробили, федеральний уряд заощадив би близько 600 мільярдів доларів протягом наступного десятиліття, що є значною частиною із 880 мільярдів доларів скорочень, які має знайти комітет Палати представників, що контролює Medicaid.

Недавній аналіз показує, що зміни можуть найбільше вдарити по деяких штатах, очолюваних республіканцями, оскільки їхні бюджети Medicaid, як правило, більше залежать від стратегії податку на медичних постачальників. Попри це, ідея здобула підтримку серед консервативних аналітичних центрів та республіканців у Конгресі, які нещодавно описали ці виплати як «хитрощі», «афери» і навіть «відмивання грошей».

«Це спосіб, за допомогою якого штат, по суті, просто створює федеральні гроші з повітря», — заявив Браян Блейз, президент Paragon Institute та автор нещодавнього доповіді, яка аналізує деякі з найскладніших способів експлуатації цієї лазівки штатами. Наприклад, в Аризоні законодавці запровадили податок на лікарні у 2020 році, який дозволив збільшити виплати лікарням на понад 1 мільярд доларів, не витрачаючи жодних додаткових коштів штату.

У найпростішій формі податковий маневр працює так: коли пацієнт за програмою Medicaid звертається до лікарні, федеральний уряд та штат зазвичай ділять витрати. Співвідношення варіюється від штату до штату, залежно від рівня бідності штату, але федеральний уряд часто сплачує близько 60% рахунку.

Штати, які використовують податки на постачальників для отримання більшої кількості грошей, зазвичай починають з того, що платять лікарням більше. Якщо федеральний уряд платить 60%, а штат 40%, то при підвищенні виплати з 1000 до 1030 доларів федеральний уряд додає 618 доларів замість 600.

Завдяки податку штат може фактично заробляти гроші, одночасно збільшуючи виплати лікарням. Навіть якщо штат повністю відшкодує лікарні суму податку, у нього залишиться певний надлишок, оскільки нові федеральні гроші з лишком покривають різницю.

Щорічно на Medicaid витрачається 870 мільярдів доларів, тому штати можуть генерувати таким чином десятки чи сотні мільйонів доларів. З часом, оскільки правила стали складнішими, а консультанти розробили нові стратегії, механізми фінансування стали більш заплутаними, а відстежувати гроші стало важче. Але вимірювання показують, що загальний внесок федерального уряду зріс, хоча офіційні ставки відповідності не змінилися.

Уряд точно не знає, скільки грошей штати зібрали за допомогою цих податків та пов'язаних стратегій. Центри послуг Medicare та Medicaid (CMS), які сплачують федеральну частку програми, не відстежують усі доходи, пов'язані з податками на постачальників. Аналогічно, Комісія з консультацій щодо платежів Medicaid (MACPAC) також не веде повний облік.

Протягом багатьох років використання податків на постачальників у Нью-Гемпширі відкрито називалося чиновниками штату «Mediscam» (схема обману в Medicaid). В інших штатах використовуються менш яскраві евфемізми, як-от «податок і відповідність» у Мені. «Максимізація Medicaid» був поширеним терміном на початку 2000-х років, коли ці податки тільки починали застосовувати.

Федеральний уряд дозволяє штатам вводити податки на постачальників за умови, що вони не перевищують певного відсотка, призначеного для застосування до всіх постачальників у категорії, а не лише як непередбачена вигода для лікарні, яка обслуговує велику кількість пацієнтів за Medicaid. З схвалення уряду зараз існує 19 різних типів постачальників медичних послуг, які можуть оподатковуватися — не тільки лікарні, а й стоматологи, і навіть хіропрактики, а також численні схвалені способи відшкодування їм коштів.

«Це абсолютно законно, і в цьому проблема», — сказав Родні Вітлок, віце-президент McDermott+ Consulting та багаторічний співробітник Сенату від республіканців, який працював над багаторазовими, переважно безуспішними, спробами приборкати ці податки.

Пропозиції, що циркулюють на Капітолійському пагорбі про заборону податків, не включають положень про заміщення втрачених коштів новими джерелами фінансування, що залишило б деякі штати зі значними дірами в їхніх бюджетах Medicaid. У деяких місцях може зникнути понад третина федеральних витрат на Medicaid. Щоб пристосуватися до зменшення надходжень, деякі, ймовірно, скоротять покриття Medicaid для працездатних дорослих. Інші знизять виплати лікарням та будинкам престарілих, або шукатимуть скорочення в інших частинах бюджету штату, наприклад, у державній освіті. Деякі можуть підвищити податки.

«Якщо ви забираєте ці гроші, це політичне рішення», — заявила Робін Рудовіц, директор програми Medicaid в KFF, дослідницькій групі з охорони здоров'я. «Це не питання боротьби з шахрайством».

Федеральний уряд зазвичай витрачає більшу частку в бідніших штатах, які, як правило, розташовані на Півдні США, і багатьма штатами, які можуть найбільше втратити від цієї політики, керують республіканці.

Оскільки точних федеральних оцінок наслідків податку немає, команда дослідників з The Hilltop Institute при Університеті Меріленду - округу Балтимор зібрала дані з різних джерел, щоб надати приблизні розрахунки того, скільки грошей ці податки зараз генерують для штатів.

Використовуючи консервативні припущення, аналіз показав, що зміни можуть означати бюджетну діру щонайменше в 2,7 мільярда доларів для Південної Кароліни наступного року — близько третини того, що програма Medicaid витратила там минулого року. У Міссісіпі, де програма Medicaid також сильно залежить від стратегії податку на постачальників, штат може втратити близько 2,1 мільярда доларів федеральних коштів, що становить приблизно 37% від того, що штат зазвичай отримує від федерального уряду.

Інші скорочення, які розглядають законодавці — наприклад, зменшення витрат на розширення Medicaid за програмою Obamacare, — непропорційно більше вдарять по багатших штатах, очолюваних демократами. Але ці політики можуть не мати такого риторичного потенціалу, як боротьба з податками на постачальників.

Федеральний уряд неодноразово намагався, але безуспішно, згорнути податки на постачальників, як за демократів, так і за республіканців. У 2006 році федеральні чиновники спробували зробити це через регулювання, але Конгрес значною мірою заблокував цю спробу під тиском лобі губернаторів та лікарень. У 2010-х роках президент Обама представив два бюджети, які пропонували обмеження на їх використання, але Конгрес відмовився від цієї ідеї.

Лікарні продовжують відмовляти Конгрес від скорочень. «Для тих, хто конкретно припускає, що вони нелегітимні, ніщо не може бути далі від істини», — заявила Стейсі Г'юз, виконавчий віце-президент Американської асоціації лікарень. «Ці додаткові виплати ретельно перевіряються та проходять значну регуляторну експертизу».

Наглядові органи уряду також підготували детальні звіти та рекомендації щодо реформи. Звіт Рахункової палати (GAO) за 2020 рік оцінив, що штати в середньому використовували податки, щоб отримати від федерального уряду додаткові 5% своїх рахунків за Medicaid. Розслідування Управління генерального інспектора (OIG) у 2018 році рекомендувало уряду «переоцінити» свої поточні правила. Адміністрація Байдена створила постанову, що забороняє схеми об'єднання коштів, які переміщують кошти, щоб гарантувати повернення лікарням їхніх податкових платежів. Вона набере чинності лише у 2028 році. Адміністрація Трампа працює над постановою, яка може обмежити деякі податки Medicaid, але повний текст поки не опубліковано.

«В цьому вся проблема цієї розмови: ми мали вести її ще на початку 90-х», — сказав Енді Шнайдер, багаторічний співробітник Конгресу від Демократичної партії, нині професор державної політики в Джорджтаунському університеті.

Після роботи губернатором Нью-Гемпшира пан Грегг був обраний до Сенату та очолив там бюджетний комітет. Коли він вперше зіткнувся з податками на постачальників Medicaid як губернатор, його штат був у глибокій фінансовій кризі. Прийшовши до Конгресу, він почав дивитися на них інакше. Але вони настільки вкоренилися, що їх стало важко реформувати.

«У той час я був щасливий обійти федеральний уряд, тому що у нас була криза», — сказав він. «Я завжди припускав, що це зникне. Цього не сталося. Це продовжилося і стало доконаним фактом, який триває і триває».