У 1989 році республіканський губернатор Нью-Гемпшира Джадд Грегг мав величезну бюджетну діру, яку не знав як заповнити. Його міністр охорони здоров'я запропонував рішення: податковий маневр, про який він дізнався, що змусив би Вашингтон надсилати штату мільйони додаткових коштів Медикейд. Це був так званий податок на постачальників медичних послуг, і Нью-Гемпшир був одним з перших штатів, який його випробував.

Нью-Гемпшир оподатковував свої лікарні та повертав їм гроші як вищі платежі за медичну допомогу пацієнтам Медикейд. На папері податок роздував видатки штату на Медикейд, дозволяючи йому збирати більше відповідних коштів від федерального уряду. «Це був спосіб штату, по суті, обдурити федеральний уряд, за відсутністю кращого терміну», – сказав Грегг нещодавно.

Те, що починалося як креативне бюджетування в Новій Англії, за чотири десятиліття перетворилося на основу фінансування Медикейд – програми страхування для бідних, що охоплює 72 мільйони американців. Кожен штат, крім Аляски, має щонайменше один такий податок. У деяких штатах податки на постачальників та пов'язані платежі приносять понад третину загального федерального фінансування програми.

Через довгий час після того, як ці податки стали усталеними, республіканці в Конгресі тепер розглядають можливість їх обмеження або припинення як один зі способів досягнення значних скорочень федеральних видатків, запропонованих у бюджеті Палати представників. Якби вони це зробили, це заощадило б федеральному уряду близько 600 мільярдів доларів протягом наступного десятиліття, що є значною частиною з 880 мільярдів доларів скорочень, які має знайти комітет Палати представників, що курує Медикейд.

Згідно з аналізами, зміни можуть найсильніше вдарити по деяких штатах, керованих республіканцями, оскільки їхні бюджети Медикейд, як правило, більше залежать від стратегії податку на медичних постачальників.

Попри це, ідея набула підтримки серед консервативних аналітичних центрів та конгресменів-республіканців, які нещодавно назвали ці платежі «трюками», «шахрайством» і навіть «відмиванням грошей».

Браян Блейз, президент Paragon Institute, каже, що це спосіб штату «по суті, просто створювати федеральні гроші з повітря». Він аналізує деякі з найбільш витончених способів експлуатації цієї лазівки. Наприклад, в Аризоні законодавці у 2020 році запровадили податок на лікарні, який дозволив збільшити виплати лікарям більш ніж на мільярд доларів без витрачання додаткових коштів штату. Блейз закликає законодавців реформувати систему як частину їхнього бюджетного законопроєкту.

У своїй найпростішій формі податковий маневр працює так: коли пацієнт Медикейд звертається до лікарні, федеральний уряд і штат зазвичай ділять витрати. Співвідношення варіюється залежно від бідності штату, але федеральний уряд часто сплачує близько 60 відсотків рахунку. Штати, які використовують податки на постачальників для отримання більшої кількості грошей, зазвичай починають з того, що платять лікарням більше. Якщо федеральний уряд платить 60 відсотків, а штат – 40, то коли штат підвищує платіж з 1000 до 1030 доларів, федеральний уряд вносить 618 доларів замість 600.

За допомогою податку штат може фактично заробити гроші, одночасно підвищуючи платіж лікарні. Навіть якщо штат повністю відшкодує лікарні суму податку, у нього залишиться деякий надлишок, оскільки нові федеральні гроші більш ніж покривають різницю.

Медикейд витрачає 870 мільярдів доларів щорічно, тому штати можуть генерувати десятки або сотні мільйонів доларів таким чином.

З часом, оскільки правила стали складнішими, а консультанти розробили нові стратегії, механізми фінансування стали більш комплексними, і гроші стало важче відстежувати. Але вимірювання показують, що загальний федеральний внесок зріс, навіть коли офіційні ставки відповідності не змінилися.

Уряд точно не знає, скільки грошей штати зібрали за допомогою цих податків та пов'язаних стратегій. Органи, які займаються програмою, не відстежують усі доходи, пов'язані з податками на постачальників.

Протягом багатьох років використання податків на постачальників у Нью-Гемпширі відкрито називали «Медишахрайством» державні чиновники. В інших штатах використовуються менш яскраві евфемізми, наприклад, «податок і відповідність» у Мені. «Максимізація Медикейд» був поширеним терміном на початку 2000-х років, коли податки тільки запроваджувалися.

Федеральний уряд дозволяє штатам мати податки на постачальників, якщо вони не перевищують певного відсотка, який має застосовуватися до всіх постачальників у категорії, а не лише до лікарень, які лікують велику кількість пацієнтів Медикейд. З дозволу уряду зараз можуть оподатковуватися 19 різних типів медичних працівників, не тільки лікарні, а й стоматологи і навіть хіропрактики, і існує багато затверджених способів повернення їм грошей.

«Це абсолютно законно, і в цьому проблема», – сказав Родні Вітлок, віце-президент McDermott+ Consulting та багаторічний співробітник Сенату від Республіканської партії, який намагався приборкати податки на постачальників у 2000-х роках, але з обмеженим успіхом.

Пропозиції щодо заборони податків, що обговорюються на Капітолійському пагорбі, не включають положень про заміну втрачених доларів новими джерелами фінансування, що залишить деякі штати з великими дірами в їхніх бюджетах Медикейд. У деяких місцях може зникнути понад третина федеральних видатків на Медикейд. Щоб пристосуватися до менших надходжень, деякі, ймовірно, скоротять покриття Медикейд для працездатних дорослих. Інші зменшать виплати лікарням та будинкам престарілих або шукатимуть скорочення в інших частинах бюджету штату, наприклад, у державній освіті. Кілька штатів можуть підвищити податки.

«Якщо ви забираєте ці гроші, це політичне рішення», – сказала Робін Рудовіц, директор програми Медикейд у KFF, дослідницькій групі з охорони здоров'я. – «Це не питання боротьби з шахрайством».

Федеральний уряд зазвичай витрачає більшу частку в бідніших штатах, які, як правило, розташовані на Півдні, і багато штатів, які можуть найбільше втратити від цієї політики, управляються республіканцями.

Оскільки точних федеральних оцінок ефекту податку немає, команда дослідників зібрала дані з різних джерел, щоб надати приблизні розрахунки того, скільки грошей штати зараз генерують за допомогою цих податків.

За консервативними припущеннями, аналіз показав, що зміна може означати бюджетну діру щонайменше в 2,7 мільярда доларів для Південної Кароліни наступного року – близько третини того, що програма Медикейд витратила там минулого року. У Міссісіпі, де програма Медикейд також значною мірою залежить від податків на постачальників, штат може втратити близько 2,1 мільярда доларів федеральних коштів, приблизно 37 відсотків того, що штат зазвичай отримує від федерального уряду.

Інші скорочення, які розглядають законодавці – наприклад, зменшення видатків на розширення Медикейд в рамках програми Obamacare – непропорційно більше вдарить по багатших штатах, керованих демократами. Але ці політики, можливо, не мають такої ж риторичної привабливості, як боротьба з податками на постачальників.

Федеральний уряд неодноразово намагався, але не зміг згорнути податки на постачальників як за демократів, так і за республіканців. У 2006 році федеральні чиновники намагалися зробити це через регулювання, і Конгрес значною мірою заблокував цю спробу через лобіювання з боку губернаторів і лікарень. У 2010-х роках президент Обама представив два бюджети, які пропонували обмежити їх використання, але Конгрес відмовився від цієї ідеї.

Лікарні продовжують відмовляти Конгрес від скорочень. «Для тих, хто конкретно припускає, що це нелегітимно, ніщо не може бути далі від істини», – сказала Стейсі Х'юз, виконавчий віце-президент Американської лікарняної асоціації. – «Ці додаткові платежі перевіряються і проходять значний регуляторний контроль».

Урядові наглядові органи також підготували детальні звіти та рекомендації щодо реформи. В одному зі звітів за 2020 рік оцінюється, що в середньому штати використовували податки для отримання додаткових 5 відсотків федерального фінансування за рахунками Медикейд. Розслідування у 2018 році рекомендувало уряду «переоцінити» свої поточні правила. Адміністрація Байдена створила постанову, яка забороняє схеми об'єднання коштів, що перерозподіляють кошти для забезпечення повернення всім лікарням податку на постачальників. Вона набуде чинності лише у 2028 році. Адміністрація Трампа працює над постановою, яка може приборкати деякі податки Медикейд, але повний текст ще не оприлюднено.

«Вся проблема в тому, що ми повинні були мати цю розмову ще на початку 90-х», – вважає Енді Шнайдер, багаторічний співробітник Конгресу від Демократичної партії, який зараз є професором державної політики в Джорджтауні.

Після свого губернаторства в Нью-Гемпширі Джадд Грегг був обраний до Сенату і очолив там бюджетний комітет. Коли він вперше зіткнувся з податками на постачальників Медикейд як губернатор, його штат був у глибокій фінансовій кризі. Прийшовши до Конгресу, він почав дивитися на них інакше. Але вони вже настільки вкоренилися, що реформувати їх стало важко.

«На той час я був радий обдурити федеральний уряд, бо ми були в кризі», – сказав він. – «Я завжди припускав, що це зникне. Цього не сталося. Це продовжилося і стало доконаним фактом, який триває далі і далі».